将开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动,医疗保障宣传月

丹棱县医疗保险管理中心重拳打击定点医药机构欺诈骗保行为
中国农村网四川讯为进一步查处和打击欺诈骗保行为,促进定点医药机构认真履行服务协议,规范医疗服务行为,切实保障参保人员的合法权益,确保医保基金安全,丹棱县医保中心自11月起,对全县26家定点医药机构开展为期近两个月的医疗保险欺诈骗保专项检查工作。加大宣传,营造打击欺诈骗保舆论氛围。在各乡镇、街道、社区、医药机构张贴欺诈骗保宣传单500余份,全县58家医疗机构滚动播放欺诈骗保案例,广泛开展宣传,形成强大的舆论攻势,营造“不敢骗、不能骗”的社会氛围。同时设立并公开打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动举报投诉电话,开通微信、信箱等举报渠道,鼓励、方便群众和社会各方举报各种欺诈骗保行为,在全社会形成关注医保、支持医保、关心医保基金安全的良好氛围。加强领导,积极开展欺诈骗保检查行动。成立专项检查工作小组,制定了《打击医药机构欺诈骗保专项检查工作方案》,明确检查工作重点和工作纪律以及工作方式方法。检查工作中把诱导参保人住院;留存、冒用、盗刷参保人员社会保障卡,人证不符;虚构医疗服务,伪造医疗文书和票据的行为列为重点。检查工作中严格遵守纪律,一把尺子量到底,没有优亲厚友的现象。此次检查没有发现欺诈骗保行为,主要存在药品、材料购销存没有及时下账结算,导致药品出现盘盈、盘亏现象以及过度检查、过度用药等违约行为。对其违反协议的行为,按规定追回违规费用并处以2倍罚款。及时总结,完善制度确保医保建康发展。通过检查发现经常接受检查的医药机构和某个项目工作做得较好些,其他的做得相对较差,因此为使打击欺诈骗保行为成为今后的常态工作,建立医保基金日常监管的长效机制:一是落实专人开展专项检查,从各股室抽调8名业务骨干组成2个检查工作组;二是加强巡查稽核制度,每季度对定点医药机构进行专项检查;三是建立《定点医药机构和医保基金风险全面检查专项行动问题整改台账》《社保基金举报核查处理工作台账》。

近年来社会上有部分不法分子想方设法钻政策漏洞,采取违规使用医疗保险卡的办法,实施医疗保险欺诈行为,既严重损害参保人员的利益,也危害医保制度的可持续发展。欺诈骗取医保基金是典型的违法行为,确保医保基金安全是重大民生问题。

诱导住院、虚报费用、冒刷盗领……记者日前从青海省医疗保障局获悉,目前,由于医药机构监管面宽,监管难度大,骗保手段出现各种“升级版”,部分定点医疗机构诱导、骗取参保人员住院,还存在挂床骗保行为,甚至出现虚构支出、伪造病历的情况。

今年9月,国家医疗保障局会同国家卫生健康委、公安部、国家药监局召开全国打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动视频会议,强调要坚定不移开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。这是国家医疗保障局组建以来首个专项行动。开展专项行动是落实党中央国务院改革决策的重要体现,是有效打击欺诈骗保行为的重要举措,是建设医保基金监管长效机制的重要保障。

此外,医药机构骗保手段花样翻新,有些定点零售药店刷卡套取基金,销售日化品、生活用品等非药品,打击医疗骗保行为任重道远。

嘉定根据市统一部署,由区人力资源社会保障局牵头,公安、卫生计生、市场监管等部门密切配合,将开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。

启动医疗保障“宣传月”活动

专项行动工作目标

“人人享有医保,户户幸福安康”“拥有医疗保险,化解疾病风险”“严厉打击欺诈骗保行为,坚决维护医保基金安全”……今年4月,青海省医疗保障局、西宁市人民政府联合举办以“了解医保政策,打击欺诈骗保”为主题的“医疗保障宣传月”活动。

工作目标即聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为,以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象,以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容。通过专项行动,加强医疗保障反欺诈工作力度,形成高压态势,增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性,进一步完善医保治理体系,构建多部门联动机制,实现源头防范。同时,督促定点医药机构落实管理制度,完善技防措施,广泛开展普法宣传和警示教育活动,增强广大参保人员和医务工作者遵守医保规章制度的自觉性,努力建立全过程、全链条、全环节的防范和打击欺诈骗取医保基金的长效机制。

活动期间,青海各级医疗保障部门深入乡村、社区、企业、厂矿、学校,集中开展医保政策宣传、打击欺诈骗保、医疗义诊、住院集中报付、解答群众疑惑等活动,将国家对职工群众的关心爱护落到实处。

在定点医疗机构方面,重点检查通过违法违规和欺诈骗保等手段,骗取、套取医保基金的行为。包括:1、通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为;2、留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为;3、人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为;4、协助参保人员开具药品用于变现,从而套取医保基金等不法行为;5、虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为;6、串换药品、器械、诊疗项目等行为;7、分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为;8、不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为;9、重点检查一些特殊治疗项目:肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目。对未严格执行医保、卫生相关规定,导致违法违规和欺诈骗保行为发生的相关定点医疗机构负责人及执业医师,医保、卫生部门将开展联合约谈,严肃追究责任,涉嫌犯罪的移送公安部门依法予以严惩。

“大家发现有欺诈骗取医保基金的行为可以打电话举报,若情属况实可以领取举报奖励。”在打击骗保方面,青海以讲解重特大疾病医疗费用报销案例、违法违规行为典型案例、举报奖励典型案例为抓手,让职工群众了解打击欺诈骗保各项举措和违法违规举报奖励政策,向全社会公布打击欺诈骗保举报电话,鼓励广大职工群众积极参与到打击欺诈骗保行动中。

在定点零售药店方面,重点检查药店药品的进销存台账,是否存在串换药品、物品,刷医保卡套取医保基金的行为。对未严格执行医保、药监相关规定,导致违法违规和欺诈骗保行为发生的相关定点零售药店负责人及药师,医保、药监部门将严肃追究其责任,涉嫌犯罪的移送公安部门依法予以严惩。

据悉,青海组织医保执法力量,围绕群众举报线索核查、规范执法等方面,各市州医保部门开展交叉检查。通过执法通报、典型曝光等方式,及时向广大群众公布违法医疗机构名单,切实提高执法效果,形成持续严打欺诈骗保行为的高压态势。

在参保人员方面,聚焦违规出借、租用医保卡参保人员,重点核查多卡聚集、高额药品费用、就医行为异常等疑似参与欺诈骗保的参保人员。对查实有欺诈骗保违规违法行为的参保人员及相关人员,由医保部门依规予以从严处理,涉嫌犯罪的移送公安部门依法予以严惩。

聘请892名医保社会监督员

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